Reembolso é a maneira como as seguradoras/operadoras realizam o ressarcimento aos usuários que contratam os planos de livre escolha e utilizam os profissionais e/ou instituições de saúde fora da rede credenciada. Os valores de reembolso são predeterminados e podem ser conhecidos previamente através de solicitação prévia de reembolso. Os planos que preveem a possibilidade de reembolso concedem mais liberdade de escolha ao usuário, já que este pode utilizar os serviços médicos/hospitalares fora da rede da seguradora/operadora com posterior ressarcimento dentro dos limites preestabelecidos no contrato. A utilização do reembolso é mais comum nos planos comercializados por seguradoras. Operadoras também comercializam seus planos com opções de reembolso.
O que diz as condições gerais
As seguradoras garantem ressarcimento ao segurado titular das despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes segurados, com profissionais ou instituições que não façam parte da rede referenciada. O ressarcimento será de acordo com a tabela própria da seguradora e de acordo com o plano contratado.
O que ensina a ANS
A obrigatoriedade de reembolso é definida pela ANS somente em casos de descumprimento de atendimento, geralmente pela indisponibilidade de profissionais na região de atuação dos planos. Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores (geralmente as seguradoras), o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.
Descomplica
Os procedimentos de reembolso devem estar previamente definidos em contrato. O reembolso será feito de acordo com as despesas pagas pelo titular, limitado ao valor fixado no contrato. As seguradoras disponibilizam ao usuário a possibilidade de prévia de reembolso, ou seja, de posse dos procedimentos e valores cobrados, é possível saber com antecedência o valor de reembolso do procedimento pretendido.
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