É o enquadramento dado aos eventos de doenças ou lesões, dos títulares e seus dependentes, ocorridos anteriormente a contratação do plano. O enquadramento pode ocorrer pela simples declaração do usuário ou pela análise de exames e documentos médicos. É através da preexistência que se verifica a aplicação ou não da cobertura parcial temporária. Nos planos empresariais não há aplicação de preexistência, exceto para as novas inclusões de titulares e dependentes fora do prazo preestabelecido.
O que diz as condições gerais
As seguradoras/operadoras classificam doenças ou lesões preexistentes como sendo aquelas, que o segurado ou seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ao seguro saúde.
O que ensina a ANS
É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após 24 meses de vigência do inicio do contrato, ou seja, nos planos com menos de 30 participantes, a CPT não poderá ser superior a 24 meses.
Descomplica
A preexistência não é aplicada nos planos empresariais, ou seja, se houver qualquer usuário com doença ou lesão preexistente, este poderá utilizar o plano normalmente, contudo. A aplicação de reajuste por sinistralidade (utilização) será feita considerando o uso da empresa.
No caso do plano de Saúde PME, a preexistência por sí só não enquadra automaticamente a doença ou lesão como cobertura parcial temporária. A suspensão de 24 meses para UTI/CTI, cirurgias ou exames de alta complexidade, será avaliada pela seguradora.
Comentários