O reajuste é um dispositivo contratual necessário para manter o plano de saúde atualizado. Os reajustes são aplicados visando atualizar os prêmios em razão das variações dos custos médicos/hospitalares e em razão do alto índice de utilização do plano. Quando ocorre o reajuste pela variação dos custos médicos, os valores de reembolsos previstos ao usuário também serão atualizados. O reajuste por sinistralidade será analisado de acordo com a utilização do grupo empresarial e será aplicado na renovação da apólice.
O último reajuste por faixa etária permitido pela ANS ocorre quando o usuário completa 59 anos e pela regra, o prêmio cobrado nessa faixa de idade não poderá ser superior a 6X o valor da primeira faixa (0-18 anos). É importante salientar que os reajustes por sinistralidade e inflação continuam sendo aplicados normalmente.
O que diz as condições gerais
Com o objetivo de manter o equilíbrio técnico atuarial dos contratos, o prêmio será reajustado anualmente com base no Percentual de Reajuste Único – PRU, composto pelos critérios, independentemente do reajuste aplicado automaticamente quando da mudança de faixa etária.
Reajuste Financeiro do Prêmio - O prêmio será reajustado com base na Variação dos Custos Médico Hospitalares - VCMH, e
Reajuste do Prêmio em Função da Sinistralidade - O prêmio do seguro será reajustado sempre que o Índice de Reajuste de Sinistralidade - IRS apurado no agrupamento estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos).
O que ensina a ANS
Nos planos de saúde coletivos empresariais, contratados por intermédio de uma pessoa jurídica (ex: a empresa onde você trabalha), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a agência apenas acompanha os aumentos de preços. Eles são reajustados através de livre negociação entre a operadora do plano de saúde e o representante do grupo contratante (empresa, fundação ou associação) e a ANS não interfere nessa negociação. Todos os demais aspectos referentes aos planos coletivos (redes conveniadas, qualidade dos serviços assistenciais prestados, etc) são regulados pela ANS.
Descomplica
Os reajustes por mudança de faixa etária não entram no percentual de reajuste único (PRU), pois o percentual é conhecido antecipadamente, ocorre quando o usuário faz aniversário e sua aplicação acontece no mês seguinte ao aniversário do usuário. Diferente dos reajustes em razão da variação dos custos médicos e de sinistralidade, os quais, embora estejam previsto em contrato, não se pode afirmar com antecedência que serão aplicados, pois dependem do uso exagerado dos serviços contratados e/ou do aumento dos valores cobrados por médicos, clínicas, laboratórios e hospitais.
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