Em tese, as coberturas excluídas são todas aquelas que não constam no ROL de procedimentos da ANS, em tese porque há seguradoras/operadoras que comercializam planos com coberturas além das definidas no ROL da ANS, ou seja, há procedimentos fora da ROL que pode estar sendo coberto por alguma seguradoras/operadoras. Há também exclusões relacionadas a modalidade de assistência contratada. A modalidade hospitalar não prevê assistência para regime ambulatorial.
O que diz as condições gerais
As seguradoras/operadoras informam que internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes de situações de emergência e/ou urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM;
Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo, etc.
O que ensina a ANS
Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido; qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.
Descomplica
Também não possuem cobertura pelo plano: fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde, importados, não nacionalizados, vacinas e autovacinas; inseminação artificial; internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos pelo médico; tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados no país; tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de acidente pessoal (exceto os procedimentos cirúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais), etc.
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