Quais são as coberturas no plano de Saúde Empresarial?

Os planos privados de assistência à saúde possuem regulamentação governamental regida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), a qual determina quais procedimentos mínimos deverão estar cobertos pelas seguradoras/operadoras. Os procedimentos são atualizados periodicamente, geralmente com novas inclusões, aumentando a cobertura para o usuário e adaptando os planos a realidade médica atual e as inovações do setor de saúde.

O que diz as condições gerais

As seguradoras/operadoras garantem ao segurado/beneficiário da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS. Há também algumas seguradoras/operadoras que concedem coberturas adicionais.

O que ensina a ANS

A ANS esclarece que os planos privados visam a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Descomplica

Embora haja muitos novos procedimentos que são inovação e promovem a sobrevivência e qualidade de vida das pessoas, as seguradoras/operadoras só são obrigadas a dar atendimento/reembolso dos procedimentos aprovados pela ANS. A concessão de coberturas adicionais está a critério de cada operadora.

Qual é o objetivo do plano de Saúde PME?

O objetivo do seguro Saúde PME é garantir aos usuários, o acesso ao plano privado de assistência à saúde, seja pela indicação de médicos, clínicas, laboratórios ou hospitais, ou permitindo a livre escolha por parte do usuário com posterior reembolso dos serviços utilizados. A contratação de assistência privada dá ao usuário uma ampla opção de escolhas e possibilidades, situação que não é possível dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). Os planos PME podem possuir carência e CPT, exceto os planos com mais de 30 participantes.

O que diz as condições gerais

Para as seguradoras/operadoras, o objeto do contrato de assistência à sáude é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde pelo acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado.

O que ensina a ANS

Os planos vizam a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada.

Descomplica

Os planos enquadrados como PME variam de acordo com a quantidade de participantes, podendo ser contratado de forma compulsória (todos obrigados a aderir) ou de forma facultativa (entra quem quer). Geralmente esses planos vão até 100 vidas e se caracterizam por preços tabelados e contratação simplificada.

O que é a remissão no plano de Saúde Empresarial?

Remissão é um benefício concedido aos beneficiários do titular quando da morte do mesmo. O benefício consiste na manutenção dos beneficiários no plano por período determinado, sem a obrigação de pagamento de prêmio. A remissão não é uma obrigatoriedade da ANS, dessa forma, não há regra para aplicação da mesma, contudo, a concessão desse benefício obriga a seguradora/operadora a manter reserva provisória para garantir a manutenção desse benefício e não comprometer as outras obrigações principais da assistência à saúde.

O que diz as condições gerais

Quando as seguradoras/operadoras concedem esse benefício, os beneficiários serão os dependentes remidos do segurado titular exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos e netos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do segurado titular por determinação judicial, incluídos no seguro até o dia anterior ao falecimento do segurado titular.

O que ensina a ANS

Entende-se por remissão o fato dos beneficiários ficarem isentos do pagamento das contraprestações, por um prazo pré-determinado, em função da ocorrência de um evento gerador, em geral morte, conforme definido em contrato. O caso mais comum, na saúde suplementar, são aqueles que concedem a manutenção da garantia de assistência à saúde com a remissão das contraprestações durante um período de até cinco anos.

Descomplica

Não será admitida a inclusão de novos beneficiários durante o período de remissão do pagamento dos prêmios. Dentre as regras para concessão da remissão está a necessidade de vínculo do títular com o estipulante na data do falecimento e os prêmios mensais anteriores à data do falecimento do segurado titular devem estar quitados. Nos casos de demitidos e aposentados com direito a continuidade do plano, não haverá direito ao benefício da remissão.

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