A cobertura para urgência e emergência possui o menor tempo de carência garantido atendimento mais rápido ao usuário, contudo, trata-se de uma cobertura limitada a 12 horas, ou seja, o usuário terá direito ao atendimento inicial, para garantir a sua vida ou evitar complicações médicas. Após as 12 horas de atendimento, ou sendo avaliado pelo médico a necessidade de internação, a cobertura cessa e o usuário precisará assumir a responsabilidade pelo pagamento da continuidade do atendimento no hospital privado ou ser transferido para outro hospital ou para a rede do SUS.
O que diz as condições gerais
Nos casos de urgência e emergência, o usuário terá cobertura ambulatorial assegurada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que ocorra a necessidade de internação. Nos casos de urgência referente ao processo gestacional, nos casos de urgência e emergência quando houver acordo para CPT até que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças e lesões preexistentes.
O que ensina a ANS
A ANS determina que as seguradoras/operadoras serão obrigadas a garantir cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Descomplica
Nos casos empresariais, não possuem nem carência nem cobertura parcial temporária (CPT), dessa forma, os usuários não terão limitação de atendimento nos casos de urgência e emergência, exceto nas inclusões de novos titulares e dependentes ocorridas após o limite de 30 dias. Para o titular, o prazo inicia-se na data de admissão na empresa, no caso de cônjuge o prazo inicia-se na data do casamento civil e no caso dos filhos, na data de nascimento/adoção.
Já no caso do plano de Saúde PME, as seguradoras/operadoras são obrigadas a garantir a remoção do usuário após o atendimento de urgência/emergência e a remoção será feita por ambulância, para outro hospital ou para a rede do SUS. Importante salientar que o prazo de atendimento de 12 horas para urgência e emergência não se aplica a eventos de origem acidental, os quais estão totalmente cobertos sem prazo máximo de atendimento.
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